タイトルの通り、臨床屋さんはこういう場合、どういう風に思考するのか知りたいですね。
塗抹ではグラム陽性のレンサ球菌が見えると報告を受けたけど、抗生剤はどうしたらいいでしょう？見えているレンサ球菌がStreptococusかEnterococcusかは、皆目見当がつかないとします。現在はCTMを使っているとしましょう。Streptococcusなら変更せずにいけますが、Enterococcusなら無効です。もちろん結果が出たらde-escalationするのが前提ですが、それまでどうしましょうという話しですね。
- 両方をカバーするブロードな抗生剤に変更する
- 結果が出るまでそのまま継続
血液培養の結果が出るまで待てない場合はブロードにいくのが良いかもしれないのですが、まず初発の侵入門戸がどれかわからんことにはどうしようもないですね。うん、まずは基礎疾患と重症度の確認、と。薬を投与し始めてからの患者の状態の変化も、抗生剤の効果判定には重要ですね。もちろん三日くらい観察しないとダメだとは思いますが、１日でも参考にはなるかも。熱型とか。CBCの値とか。
いや、臨床側から抗生剤の選択について聞かれまして、細菌検査を専門にしている身としてはばしっと答えたいところなんですが、いざアドバイスなんて生意気なことをしようとすると、「カルバペネムが確実でしょうか」などとヒヨった答えしか出てこなかったり。わはは、勉強しないとなあ。あと、経験積まないとね。
待てるのであれば現行維持。増悪して待てない場合はブロードにカルバペネム。意外にABPC+(重症度に合わせて)GMとかいう選択もいけそうな気がするんですが、これはダメかなあ……ペニシリン大量でとりあえず治療してみて、E.faeciumだったらVCMを考える、くらい？
