オールドメディアについて

地デジが始まった頃から、テレビを所有していない。とくに困ったことはないので、テレビがないと困るというひとの気持ちがまったくわからなかった。そもそも一人暮らしを始めた時にテレビを買ったのも、「なんとなくそこにあるもの」だったからで、冷蔵庫や洗濯機のように、とくに役割があったわけでもない。昔からテレビをあまり見ない子供だった気がするが、とくに嫌いだったという記憶もない。

私にとってのテレビの役割は、（分野に限定されず）情報の収集なのだろうと思っている。ただし、ニュースなど、情報の収集という観点においては、ニュースサイトにアクセスして文章で読むほうが何倍も短時間で、要点を掴むことができる。識字率が高い日本という国では、ほとんどの人がそうであるはずだ。動画でみるよりも、文章の方が圧倒的に伝達効率がいいのである。客観的な事実だけを知りたいなら、ニュースサイトを見る方が手っ取り早いし、ほかにも疑問に思ったことを追加で調べたりすることも容易にできる。ダラダラと流れてくるものを受け取るだけの時間は単純に無意味だし、情報の主導権を明け渡すだけだと思えたので、試しにやめてしまったら、何の問題も起こらなかったのである。そのままテレビのない生活を行い、やはり何の問題も起こっていない。

何が云いたいかというと、情報収集の観点において、「テレビは生産性が低いメディアである」、ということだ。私の中では、この点で、テレビはオールドメディアだと認識している。この生産性の低さは相対的なもので、情報を収集や周知の手段の主流がテレビであった時代において、テレビはなくてはならないものだった。では、新聞はどうだろうか？このように書くと新聞のほうが効率が良いように思えるが、私自身は「検索できない」という点において、やはりオールドであると感じている。検索できるようになった新聞が、いまのテキストベースのニュースサイトである。テキストベースの場合は検索できることが必要で、それが電子化の意義の一つだといってもいい。むかしよくあった、わざわざ紙で出力してスキャンする議事録など、論外である。

画像には画像の良さがあるので、べつに腐すつもりはないのだが、単純に、これからも私がテレビを購入することはないだろうなと思う。唯一困るのは、流行りのドラマとかが見れないことだったが、それも動画配信サービスの隆盛と共に解決してしまった。私にとってたいへんありがたいことだが、なんでもかんでも効率化するのも寂しい気がしてしまうなぁなどと、本屋をぶらぶら歩きながら適当に本を物色しながら思うのである。

MMRワクチンと自閉症の関係性

MMRワクチンと自閉症の関係性については、「因果関係なし」の決着がついている。

「MMR（麻疹・おたふく・風疹）ワクチンが自閉症の原因」という流れは、1998年にAndrew WakefieldらがLancetに投稿した論文が元ネタになっている。サンプルサイズが小規模（n=12）であり、対照群のない研究デザイン、そして結論が推測的な性質のものであったにもかかわらず、MMR ワクチン接種後の自閉症リスクを懸念した親たちにこの論文は広く知られることとなり、MMR ワクチン接種率が低下し始めるきっかけになった。

この結果に疑問をもった多くの研究者たちによって疫学研究が実施・発表され、もはやMMRワクチンと自閉症の関連性は否定されたといってよい。自閉症は幼児期に診断されることが多い事象だが、直接的にMMRワクチンとの因果関係が認められることを示し、科学的コンセンサスを得ることができた研究は存在しない。ある意味、もっとも厳格に審査されたClinical Questionかもしれない。ワクチンに対して懐疑的かつ敵対的なグループがもっともらしく提示してくる「証拠」は、ほとんどがのちに検証され、否定されている事象なのである。

にもかかわらず、CDCは2025年11月19日、Autism and Vaccines（自閉症とワクチン）という公式ページを更新し、要点として以下の三つを掲載した。

1. The claim "vaccines do not cause autism" is not an evidence-based claim because studies have not ruled out the possibility that infant vaccines cause autism.
   • 「ワクチンは自閉症を引き起こさない」という主張は、乳児用ワクチンが自閉症を引き起こす可能性を研究が排除していないため、証拠に基づいた主張ではない。
2. Studies supporting a link have been ignored by health authorities.
   • 関連性を支持する研究は保健当局によって無視されてきた。
3. HHS has launched a comprehensive assessment of the causes of autism, including investigations on plausible biologic mechanisms and potential causal links.
   • HHS（米国保健福祉省）は自閉症の原因に関する包括的評価を開始し、生物学的メカニズムの可能性や潜在的な因果関係の調査を含めている。

CDCの公式見解としては正気を疑うレベルだが、ワクチンに対して懐疑的かつ敵対的なグループがよく好んで使用する言いまわしであり、「包括的評価」とやらの結果出てくる結論も、一部の統計的評価を必要以上に取り上げた歪なものであろうことを容易に想像できる。いま米国では麻疹が大流行しており、Measles Cases and Outbreaks | Measles (Rubeola) | CDCにおいて、集団免疫を維持するために必要なワクチン摂取率が95%を切っていることについても触れられている。もはや自己矛盾しており、ここではあえて詳細には触れないものの、なんとかに権力って最悪の組み合わせだよなあ、を地でいく展開に、関係各位の苦労が偲ばれる。
まあ、実際の中身はそんなレベルではないのだが。。。

MERINO TrialとPIPC/TAZの感受性試験

少し前のトライアルにはなるが、「ESBL産生菌の菌血症に対して、PIPC/TAZはカルバペネムに非劣勢であることを示せるか」を検証したトライアル。それまでこのテーマに関しては観察研究しかなかったため、前向き研究としてデザインされた。

菌種はE.coli、K.pneumoniaeに限られるものの、CTRX耐性を示す腸内細菌（ほぼESBL産生菌といいたいところだが、このスタディに関してはそうでもない）に対してPIPC/TAZの非劣性を検証した。結論を簡単に云ってしまうと、「30日間の全死亡率で非劣性を証明できる見込みがほぼなくなった」ため、道半ばで中止されている。

www.youtube.com

微生物検査に携わる身からすると、感覚的にはPIPC/TAZはESBLに対して効果が見込めそうではあるが、このトライアルはその感覚を裏切る結果を示している。理由はいろいろと考察されているが、ひとつ検査的に興味深い検討がある。このMERINO Trial以後、PTZ感受性判定の信頼性に不確実性があるのではないかといった指摘がなされている（以前から指摘だけはあったけど）。

Establishing piperacillin-tazobactam susceptibility in ceftriaxone non-susceptible Enterobacterales: comparing disk diffusion, Etest, and VITEK 2 automated minimal inhibitory concentration measurements vs. broth microdilution

そのうちのひとつを読む機会があったので、紹介しておこう。この論文は、BMD（Broth Micro Dilution）を基準として、ディスク拡散法、VITEK 2、Etestをそれぞれ比較検討したものである。詳細は省くが、「VITEK 2の測定には偽感受性（very major error）が多い」ということを示唆し、対応として、「VITEK 2で微妙な結果を出した時はディスク拡散（またはEtest）で確認する二段階法」を提案している。
そもそもMERINO Trialの参加条件は「MEPM、PIPC/TAZの両方ともに感受性を示すこと」だったのだが、事後検証において、「BMD法でPTZ感受性が確認された分離株のうち、17%が最小発育阻止濃度（MIC）が8 mg/L～16 mg/Lに該当した」と報告されており、そもそもの前提条件がおかしかった可能性がある。

これを踏まえて再度組まれたTrialが進行中で、以下の論文ではそのPeterPen Trialについて、プロトコルについて解説されている。
Piperacillin-tazobactam versus meropenem for treatment of bloodstream infections caused by third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae: a study protocol for a non-inferiority open-label randomised controlled trial (PeterPen)

いまだ結果は出ていないものの、興味深いTrialで、結果がでるのを心待ちにしている。

CDIをMZで治療する

CDI（Clostridioides difficile Infection）をMZで治療すると「再発率が」高い、と思っていたが、どうやら少し語弊のある表現だったようだ。

A meta-analysis of metronidazole and vancomycin for the treatment of Clostridium difficile infection, stratified by disease severity - PMC

VCMとMZで治療の成功率を比較したものだが、「再発率はMNZ 18% vs VCM 16%で有意差なし」とされる。
論文に忠実に表現するなら、「重症例では、再発率はそれほど変わらんが初期治癒で差がでるので、結果的にVCMのほうが持続治癒率が良い」ということになるだろうか。
用語を少し整理しておこう。

• 初期治癒
  • この論文はメタアナリシスで、解析にあたって基準を統一せず、各研究の基準をそのまま採用している。おおむね、治療開始後一週間程度で症状が消失したものを初期治癒と定義しているようだが、他にも条件が組み込まれているケースもある。
• 持続治癒
  • フォローしている期間中に再発が起こらないこと。実務的に、初期治癒から再発を引いて算出している。
• 再発
  • 初期治癒のあとに、フォローアップ期間中に症状が再度出現したものを再発と呼んでいるようだ。これも各研究の定義に拠っているため、統一基準があるわけではない。検査結果は必ずしも必須ではない。

この解析では、軽症例の初期治癒／持続治癒において、VCMとMZの両者に差を認めていない。重症例においては、初期治癒にVCMの有意差を認めるが、持続治癒においてはVCM優位傾向ではあるものの統計的な有意差を認めず、再発については明確な差を認めていないが、持続治癒＝初期治癒ー再発として組み込むと統計的にブレてしまうようだ。重症例については、持続治癒の点で若干弱い結果になってしまっているものの、あえてMZを使用する必要はないと考えても差し支えないだろう。

VCMがVREを選択することを懸念して、「再発率が同等であればMZを第一選択に」というのが日本のガイドラインのスタンスである。あとは、費用面の優位性が大きい。この点は、「Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン 2022」にも記載されている。総合的に見ると、VCMやMZと比べてフィダキソマイシンが優れているように思うが、費用面では出る幕はない。なにせ、MZを使うと50分の1程度になってしまう。

ただし、この部分は、欧米と日本でスタンスが異なり、欧州ESCMIDのガイドライン（成人）では、VCMやフィダキソマイシンが使えるならMZは第一選択にしない方針が明確である。IDSAでも同様。

治療はフィダキソマイシンに軍配が上がると思うが、ここでは触れていないものの、まあ予防が大事だよね、といってもいいかもしれない。

ADAMTS-13活性と血栓性微小血管症

ADAMTS13活性測定について問い合わせを受けた。
そもそも血栓性微小血管症（Thrombotic microangiopathy：TMA）という名前自体が紛らわしく、最初にみたときは、血管系の自己抗体疾患かと思ってしまった。多少の意訳をかませると、要するに「微小血管内の血小板血栓で流路が狭く、もしくは詰まって、赤血球がそこで破砕され（溶血）、血小板が消費され、臓器虚血が起きる。この病態（病理・症候群）全体がTMA」という理解になる。検査所見的にPLTの著減と破砕赤血球の出現を認め、貧血が現れる。ただし、破砕赤血球は目立たないこともある。当たり前だが、「赤血球がぶっ壊れる」ことによって起こる溶血マーカー的な初見は、程度に応じてみられる（LDH高値、間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低下、網赤血球増加など）。
自己免疫性溶血（AIHA）と鑑別を要するし、DICとも鑑別が必要になるだろう。

ADAMTS13活性

von Willebrand因子（vWF）を切断する酵素で、出血時に適切に止血するための初動に関与する。
vWFは、血小板を損傷部位に引っ捕まえるという役割を持っている。血管内皮から放出され、血管内皮から放出された直後のvWFは巨大であるため、ADAMTS13が適宜これを剪断し、止血するのに適切な大きさを作り出している。健常人ではADAMTS13がこの放出直後の巨大vWFを速やかに細切れにして、凝固の暴走は起こらないとされる。
したがって、ADAMTS13活性が何らかの要素により低下している場合（一般的に10%未満）、内皮細胞から分泌されたvWFが血小板を凝集させ、微小血管でこれが起こると血栓を作りやすい状態になる。進行すると、微小血管がさらに詰まって、破砕赤血球が作られやすくなる環境が整う。

「ADAMTS13活性が低下している状態」とは、いつもブレーキをかけている、そのブレーキが壊れて血栓ができやすくなっている状態、といっていいだろう。

SMBGとPOCT

SMBG（Self-Monitoring of Blood Glucose：自己血糖測定）と、医療機関で行われているPOCT血糖測定（Point-of-Care Testing）の違いを明確に説明できなかったので、まとめてみた。
“測定原理そのもの”よりも「誰が・どこで・何の目的で使い、どう品質保証するか」の違いが、両者の違いの本質であるといえる。

目的の違い

• SMBGは、患者本人が、日常生活の中で自己管理のために測定するもの
• POCT血糖測定は、医療者が、病棟・外来・救急などでその場の診療判断（インスリン投与、低血糖対応、周術期管理など）に直結する目的で測定するもの

品質保証

• SMBGはおおむね患者本人による自己管理であり、測定手技などは患者本人に依存する
• POCT血糖測定は医療者／他職種が不特定多数の患者に対して施行するものであり、管理者が総合的に精度を保証する必要がある。

SMBGとPOCTでは測定精度も異なり、原則、院内で医療者がSMBGを用いて血糖測定をしてはならない、ということになるだろう。
SMBGの代表的な性能基準としては、よくISO 15197 が参照されており、たとえば、「その95%以上が、<100 mg/dLでは±15 mg/dL、≥100 mg/dLでは±15%」に入る、というような基準が示されている。一方で、POCT血糖測定機器では、測定機器ごとにQC試薬が用意され、おおむね添付文書通りに管理幅を設定し、管理することになり、管理幅を外れた機器は使えなくするような措置が必要になる。院内に多数あると思われるPOCT血糖測定器の精度保証を行うことは並大抵のことではないが、POCTと銘打たれた検査機器である以上、検査室が総合的に精度を保証すべきではないか、という議論は、いずれ避けて通れないものになると思われる。

ハイドレアにご用心２

その２。
ハイドレア内服中は、血糖測定に気をつけろ、という話の続きである。実際には血糖だけではなく、尿糖だって影響を受けるし、機種によっては乳酸とかクレアチニンだとかも影響をうける、という話だった。まあ、注意喚起の仕方が中途半端やねん、とは思う。

日本でハイドレアがどの程度一般的なのか、私はよく知らないので、CGMでモニタリングしている患者さんがハイドレアに接触する可能性がどの程度あるのか、よくわからない。しかも、日本におけるCGMのシェア感についてもよくわかっていないので間違っているかも知れないが、まあ、可能性として想定しておくことは有用であろう（お勉強的な意味でも）。うろ覚えだけど、たしかタスクシフトの実技研修でFreeStyleリブレは取り扱ったような気がするし、Guardianもあった気がする。

んで。
FreeStyleリブレについては、以下のサイトで、添付文書を見ることができる。
医療関係者：FreeStyleリブレ 製品仕様｜糖尿病関連製品情報サイト

が、ヒドロキシウレアに関して、明記されていない。FreeStyleリブレについては、もうすでに販売終了になっているようだが、これには添付文書の中に「酵素電極法」と明記されているため、影響を受ける可能性があると考えても良いかもしれない。明記されていないため、詳細はよくわからないが、そんなことがありえる、くらいは思っていたほうがいい。FreeStyleリブレ２の添付文書には、少なくとも１（と仮に書くが）に記載されていた測定原理が酵素電極法という記載が、直接には見られない。
文書中には、

作動 ・ 動作原理　フラッシュグルコースモニタリング　皮下に挿入されたセンサー先端の酵素は、間質液中のグルコースと反応し、微弱な電流が生じます。電流量はグルコース濃度に比例します。

と記載があり、素直に読めば、酵素電極法のように読める。ヒドロキシウレアに関して、注意書きは見当たらない。ので、実際のところどうなのか、これだけではよくわからない。

FreeStyleリブレ２とヒドロキシウレアの関係性について述べた文献はいくつかあるようだった。

1. Dynamic Interference Testing-Unexpected Results Obtained with the Abbott Libre 2 and Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring Devices
2. https://physicianforum.nm.org/uploads/1/1/9/4/119404942/dc20-3114.full_-_diabetes_care_2021.pdf

基本的には、DexcomはHUの影響を受けるが、FreeStyleリブレ２は影響を受けない、という点で一致している。limitationはあるものの、ざっくり傾向として、FreeStyleリブレ２はヒドロキシウレアの影響の受けにくいのだろう。
私は実務でCGMを扱っていないため、メーカー突貫まではするつもりがないが、少し気になるところである。

うん、いろいろと勉強になって、面白い。ひとつのことから、どんどん世界が広がっていくなあ。