血液培養陽性例を報告したときに、ときどき質問されます。こちらも迂闊なことを云えないシーンなんですが、電話口で話をするとたいてい迂闊をことを口走ってしまうので、即答しないように気をつけるようにはしています。先生と話をするときの、抗生剤の基準ですが……
- グラム染色から抗生剤を選択する
- ブドウ球菌だったら？
- カテーテルの有無を最優先で確認。カテーテルが入っているなら、とりあえず同定が完了するまではVCMを提案してみる。これはMRSA敗血症を恐れて。
- 休日を挟むなど、時間がかかるときはVCM一択。
- MSSAということがはっきりしているならCEZを提案。これはほとんど聞き入れられない（第一世代は敗血症を叩くときには敬遠されがち）。
- レンサ球菌だったら？
- はっきりとレンサ球菌だと云い切れるならABPCを提案している。
- 青木眞先生の本には、腸球菌だったらGMをかませると書いてあった。いくつかの症例を通して、免疫不全者には必要な処置なんだろうと私も実感した。なかなか解熱しないし、改善しない。とてもしつこい。いまだに提案したことはないけど……
- 基本的に、Streptococciに耐性はない。しかし、グラム染色ではEnteroccciとの区別がつかないことが多いので、セフェム耐性であるEnterococciを警戒してABPCを提案している。E.faeciumが出てくることは滅多にないが、出てきたらVCM一択か？
- グラム陰性桿菌だったら？
- これは責任臓器（というか、どこから始まった感染症なのか）がはっきりしていれば、それに応じて考える。
- FN時は、問答無用でCAZ+TOB（これは当院でよく使われているパターン）。培養結果が返るまでは、緑膿菌は外せない。
- uro sepsisなら…
- 単純性だと判断出来るなら、CTMを勧めている。単純性の尿路感染症→腎盂腎炎→敗血症は外来でときどき見るパターン。ほとんどの場合は、E.coliが原因。その場合、患者の大半は女性。男性の場合は、受診歴を参考にしながら、治療歴があったら複雑性に準じて考えている。
- カテーテルが絡む場合は、第四世代あたり。CFPMかCZOPあたりを主治医のお好みで……個人的にはPIPCあたりが好みだが、投与量などの諸問題があり、勧めたことはない。明らかに外していないかぎりは、とくに勧めていない。
- 部位によって嫌気性菌が関係してくる場合は、カルバペネムでいいやと思っていたりする。もちろんCLDMをかませてもいいと思っているが、あまり併用したくないという主治医が多いので、カルバペネム単剤をお勧めしている。
- ブドウ球菌だったら？
BPなどのバイタルが不安定、DICを起こしている、基礎疾患が重篤など、何か「イヤな」点があったらカルバペネムかVCMを提案しています。まあ、この場合は、ほとんどの場合において、すでに抗生剤が投与されていますが……
また追記します。
