珍しいのか珍しくないのか、よくわからない症例。
肺炎球菌ってのは肺炎を起こす呼吸器系の細菌であると思い込んでいる人がいます。ところがどっこい、そんなことはありません。いろんなところから出てきます。筆頭はもちろん肺炎ですが、菌血症を起こします、髄膜炎を起こします、膣に感染します、もちろん関節にも感染します。基本的には、この菌で関節炎が起こる場合、菌血症の結果、二次的に生じる病変だとされているようです。私は、いままでに二度見たことがあります。今回が二回目……だったと思います。記憶が曖昧。
炎症反応はかなり強く出るようです。放っておけば強烈な炎症反応によって関節が破壊されますので、整形外科的にかなり切羽詰まったエマージェンシー扱いです。いきなりひとが死んだりはしないと思いますが、関節は死にます。従って、細菌検査室としてはできるかぎりすばやく起炎菌を同定して、報告したい疾患のひとつです。成長して膿性の関節液を呈してしまえば、グラム染色所見でかなり起炎菌を詰めることが出来ると思います。グラム染色で結晶も探してあげれば、もっとベターです。結晶があるからといって、細菌性関節炎が否定的であるという話にはなりませんけどね。
で、出てくる菌はといえば、たいていはブドウ球菌です。もしくは、高齢者・高血糖のかたにグラム陰性桿菌など。このグラム陰性桿菌は腸内細菌のこともあれば、お水系の非発酵菌であることもあるようです。グラム陰性桿菌が見えたら必ず緑膿菌をカバーしないといけないかどうかについては、よくわかりません。糖尿患者の蜂窩織炎については、必ずしも緑膿菌をカバーする必要はないようですが、まあ塗抹でグラム陰性桿菌が見えれば、カバーするに越したことはないかと思います。不適切？
ところで、関節炎にはCEZと覚えているのは明らかに不適切です。たしかにCEZはブドウ球菌を強烈にカバーしますが（MRSAやMRSEを除く）、同じグラム陽性球菌であっても、肺炎球菌をカバーするにはちと怖い。ペニシリン感受性ならOKですが、それ以外だとアウトです。そしてS.pneumoniaeはペニシリンに感受性でないことが圧倒的に多い。こんな博打はするべきではないと考えます。グラム染色所見でS.pneumoniaeが想定されるのであれば、うーん、CTRX？移行性の問題がよくわかりませんが、PCG大量でもいいのかな……感受性が返ってくるまでVCMをかませるというのは日本ではあまりやりませんが、私はありだと思います。そして感受性がわかればすぐさま切る。後学のために考えておきますが、キノロンはどうでしょうね。いろいろ考えられると思いますが、尋ねられればやっぱりCTRXはどうでしょうかと答えるかな……
整形外科医が「肺炎球菌が疑われます」と聞いて戸惑っていましたが、ありえない話ではありませんヨ。淋菌ですら関節炎を起こすということは、覚えていても損はしないと思います。ほとんど女性限定ですけどね。
