抗生剤に反応しない肺炎

これがいちばん困る質問なのですが、よく検査室にかかってくる電話のひとつに、「抗生剤が効かないぞ！？」というのがあります。週末に多いですね。もう何度も書いていますが、いつも悩ましい質問です。

この患者さんは肺炎で入院してきて、喀痰からK.pneumoniaeとCandidaが出ています。抗生剤はCAZが投与されていました。さいきんレントゲンで肺炎像が悪化しているようだということで検査室に電話をかけてこられたようで、かなり困っている様子。投与量は1g×2/dayですが、まあK.pneumoniaeですし、MICもごく低い感じだったので、普通だったら効かないはずはなさそうだと考えました。

電話口だったので患者さんの状態もよくわからないし経過もぜんぜんわからないのですが、この場合、単純に考えてもやっぱりいくつかのパターンがありますよね。

1. 抗生剤が患部に届いていない？この場合は肺だよね？移行性を投与設計で考慮しないといけないくらい届きにくいということはないはずだ……
2. 投与量が足りてない？K.pneumoniaeが犯人だとしたら、CAZのMICは４以下で効いているはずだと思います。ということは、これは否定的？
3. そもそもスペクトラムを外している？たまたまK.pneuが生えてきただけで、じつは非定型肺炎だとか？

ここまで話を展開させたところで、主治医が「そうかも」と云って納得してしまって、そこで電話はおしまいになってしまいました。おいおい、陰性桿菌の貪色像こそ見当たらなかったものの、個人的にゃけっこう荒唐無稽な説だと思うんだけど……

仮にK.pneu肺炎だったとして、やっぱりスタンダードな経過がありますよね。S.pneu肺炎は抗生剤で治療を始めると一時的に肺炎像が悪化することがあるらしいと聞いていますが、K.pneu肺炎はどうなんでしょうか。K.pneu肺炎も炎症の強い肺炎だったと思うので、一時的に悪化することがあっても不思議じゃないのか？そもそもこの患者さんがどういった経過を辿っているのか分からないので、なんともいいようがないのですが……

こういう質問に的確に答えるためには、やはり臨床を知っていないとダメですよね。それとも、これはもう感染症医の守備範疇なのか……

この主治医は、「週末だし、困ったときのカルバペネムかなあ」とかぼやいていました。個人的には、CAZで効かないのであれば、おそらくカルバペネムでも効かないのではないかと思います。実はスペクトラムを外している、に一票。もしくは、実は治癒過程で一時的に悪化したように見えるだけかもしれないなあとか考えています。うむむ、本当のところはどうなんだろう……