「髄液の細胞数を測っていたら細菌が見えたよ」と連絡があったので、とりあえず検体をもらってグラム染色をしてみました。不潔になっているので細菌検査の検体としては不適切ですが、グラム染色を見るのにはほとんど差し支えありません。培養すると汚染が避けられないのですが、いままでの経験から云って、未滅菌の容器を使うことで判定に難渋するほどの環境汚染菌が検出されたことはほとんどないのではないかと思います。（培養ボトルを使って増菌培養するのはもちろんダメですが）
というわけで、髄液をグラム染色してみると、ところどころに好中球の集団と、その集団に囲まれるようにしてグラム陽性の球菌がちらほら。形態からブドウ球菌が疑われたのでドクターをコールして事情を聞くと、どうやら脳みそにシャントが刺さっている様子。それと出血したので髄液中の細胞数を算定する目的で検査を出した(?)、とのこと。そこらへん、院内PHSの電波が悪くて、うまく話が聞けませんでした（苦笑）。
仮にブドウ球菌だとすると、抗生剤は何がいいだろう、と相談されましたので、とりあえず感受性結果が判明するまではVCMを使ってみてはいかがですかと提案してみました。MRSAの可能性が否定出来ないためです。医療行為が感染の原因になっている可能性は十分にありましたので（処置内容が門外漢には推測出来ませんでした）、とりあえずS.aureus、ないしS.epidermidisあたりが起炎菌だろうと考え、VCMを提案してみました。MSSAであれば、何の問題もありません。感受性判明後、髄液移行のいい別薬剤に変更したらおしまいです。MRSA、MRSEだったりすると話がややこしく、本気で治療するつもりなら、VCMを使い続けるのがベストでしょう。そういえば、LZDあたりの髄液移行性とかあまり知りませんね。調べておかないと。
最初、主治医が挙げた薬剤は、PIPCでした。脳神経外科の先生は、けっこうPIPCが好きですね。上記の理由により、あまりお勧め出来ません。S.aureusはβラクタマーゼを作る菌がかなりの割合を占めており、このβラクタマーゼ産生菌に対して、PIPCはかなりはっきりと効果がありません。いまの段階でPIPCをあてることはかなりバクチだと説明して、VCMを提案し、主治医も私の説明に納得してくれたようでした。こういった説明は、自分自身の勉強になります。
ちなみにこの場合、PIPCはバクチであると同時に感染に関与しているとは思えないP.aeruginosaまでカバーしてしまうため、二重に不適切な薬剤になります。
というわけで、結局分離された起炎菌は予想通りS.aureusだったわけですが、どうde-escalationしたらいいのか、考えています。やっぱりCTRXあたりなのか……しかし、これはde-escalationと云えるのか（苦笑）。私が参考にしている本には、MSSAの場合はクロキサシリンと書かれているが、日本にない薬剤を勧められてもなあ。そういえば昔、おなじシチュエーションでCEZを選択した信じられない脳外科医がいたなあ……
