術後の予防抗菌薬について検討しているんですが、検討段階でいろいろ勉強になったことがあります。医師の立場になって考えてみるとよくわかるんですが、医師は術後感染症を防止したいがために、やたら広域の薬剤を投与する経口がありますね。これはどこの病院でも同じだと思います。白内障の術後にFMOXなど見たことがありますが、これは明らかにやりすぎだと思いますし（嫌気性菌までカバーする必要性がまったくない）、抗菌スペクトルはもちろん、薬物動態や値段まで考慮しないといけないので、選定には総合的な理解が求められます。まあ考えてみたところで、世の中にあるマニュアル以上の答えは出てこないのですが、その過程が重要なわけです。
で、そうやって考えていくと、日本の抗菌薬の現状には、いくつかの大きな問題があることに気がつきます。こんかいはたまたま考えていたテーマがCDAD（抗菌薬関連腸炎）だったのでメトロニダゾールなのですが、いま感染症治療に携わっておられる方々の共通認識として、C.difficileが原因になって怒る偽膜性腸炎（もしくはCDAD）の第一選択薬はフラジール、メトロニダゾールです。VCM散も使えますが、耐性菌（VREやVRSA）の発生を防止するためには、望ましくはありません。これは議論に参加する医師がほぼ満場一致で認める共通認識です。ところが、日本の保険適用では、メトロニダゾールをCDADに使うことが出来ないのです。これは非常に深刻な問題だと云えます。いやでも治療にVCMを使わざるを得ないのですから。
またメトロニダゾール静注がないのも問題だ、という議論も、あちこちで散見されますが、これも根が深い議論になります。また勉強して書いてみます。
恒例の、若干まとめです。
- C.difficileに対して活性があるため、偽膜性腸炎、CDAD(抗菌薬関連腸炎)の第一選択薬。
- 偽膜性腸炎は病理学的な診断名。内視鏡で偽膜形成が確認出来ない場合は、偽膜性腸炎とは診断されない（と思う）。
- 偽膜がないからと云って、抗菌薬関連腸炎を否定する理由にはならない。
- CDチェックは絶対ではない。疑わしい症例は、検査室にC.difficile培養を依頼してみるのもテかも。
- とてもメンドクサイ上に、名前の通り、C.difficileは培養が難しい。陰性でも泣かない。
- とてもメンドクサイ上に、コストがかかる。検査技師が嫌がるかもしれないが、断られても責めないで。
- 毒素を産生しないタイプのC.difficileも存在する。そういった意味で培養も万能ではないことに注意。
- C.difficileが培養された液を前処理してtoxinAを引っ掛ける方法もある。が、そこまでする意味があるのかは疑問。ここまでやるともはや研究レベルでは？
- 培養でtoxinBの存在を確認するためには、細胞培養が必要だということになる。これは普通の検査室には無理。
- 病棟でCD(+)が流行しても泣かないでがんばって。
- CD toxinにはBもある。CDチェックでひっかけられるのはCD toxin Aのみだということに注意。
- フラジールはCDADに適応がない。DPC実施施設以外で、CDADにフラジールを使うのは難しいかもしれない
- 女性ならトリコモナス膣炎が使えるが、男性じゃあねえ……
- なんでも、心ある施設ではトリコモナス膣炎が頻発するんだそうな。
- 場合によっては、男性までなったり。ほんとに審査が通るのか、コレで。
- フラジールの薬価は、VCM散の１００分の１である。金額的にはまったく問題なし。
- 非常に安価なため、営業さんから感謝されることは皆無だろうなー。
- ところで、これってコスト削減ということで、まっさきに実施されてもおかしくないんじゃないの？
- MRSA腸炎が疑われる症例については、たぶんVCMしか選択がない（フラジールはMRSAに対して無効である）。
- CDADの第一選択薬は、使っている抗菌薬をやめることかもしれない。
